Cirurgia plástica de graça? Veja quando o plano de saúde é obrigado a cobrir

Cirurgia plástica de reconstrução pode ter cobertura pelo plano de saúde. Foto: Freepik

As cirurgias plásticas costumam ser associadas ao desejo estético, mas, em muitos casos, elas são essenciais para a saúde e o bem-estar do paciente. O que muita gente não sabe é que os planos de saúde são obrigados, por lei, a cobrir esse tipo de procedimento quando ele tem finalidade reparadora, ou seja, quando corrige problemas físicos, funcionais ou emocionais causados por acidentes, doenças ou condições clínicas específicas.

Segundo o advogado especialista em Direito Médico e Hospitalar Pedro Stein, a cobertura está prevista na legislação dos planos de saúde (Lei nº 9.656/98). “O plano de saúde não pode negar uma cirurgia plástica quando ela tem indicação médica e função reparadora. Isso inclui, por exemplo, a retirada de excesso de pele após grande perda de peso, correções mamárias por motivos de saúde e intervenções que melhorem a funcionalidade de membros ou órgãos”, explica.

Quais os planos são obrigados a cobrir?

“Procedimentos puramente estéticos, como lipoaspiração ou implante de silicone sem indicação médica, não são cobertos, salvo raras exceções contratuais”, frisa o advogado.

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Entre os procedimentos que devem ter cobertura garantida pelos convênios, estão:

• Reconstrução mamária após mastectomia por câncer de mama;
• Cirurgias reparadoras pós-bariátrica (remoção de excesso de pele);
• Correção de defeitos congênitos, como fenda palatina;
• Tratamento de queimaduras graves;
• Reconstruções após acidentes ou traumas;
• Redução de mamas em casos de problemas de coluna ou saúde;
• Cirurgias para retirada de cicatrizes, quelóides e correção de pálpebras quando há comprometimento funcional.

Quem tem direito?

O processo para obter a cobertura da cirurgia reparadora pelo plano de saúde inclui:

• Consulta com médico especialista, que avaliará a necessidade e emitirá um laudo detalhado justificando o caráter reparador da cirurgia;
• Envio do laudo, documentos pessoais e carteirinha do plano para a operadora, solicitando a autorização do procedimento;
• O plano tem até 10 dias úteis para responder à solicitação.

“Se houver dúvidas sobre o caráter estético ou reparador, a operadora pode solicitar avaliação de uma junta médica, mas deve arcar com os custos dessa avaliação”, informa Pedro Stein.

O que fazer se o plano negar?

De acordo com o Dr. Pedro Stein, se a operadora negar a cobertura, o paciente deve seguir as seguintes orientações:

• Solicite a negativa por escrito, com justificativa clara do motivo;
• Registre reclamação na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que pode intermediar o caso;
• Procure um advogado especializado em Direito à Saúde para avaliar a possibilidade de ação judicial.

“É possível ingressar com ação judicial para obrigar o plano a custear a cirurgia e, em muitos casos, pleitear indenização por danos morais e eventuais danos materiais decorrentes da negativa”, alerta o advogado.